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工程名称：
验收日期：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
一．工程概况
工程名称 工程地点
建设面积 工程造价
结构类型 层数 地上： 层
地下： 层
开工日期 验收日期
监督单位 施 工
许可证号
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
二、工程竣工验收申请表
工程名称 工程地址
建设单位 结构类型/层数
勘察单位 建设面积
设计单位 开工日期
监理单位 完工日期
施工单位 合同日期
竣工条件具备情况 项目内容 施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况
技术档案和施工管理资料
主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料
施工安全评价书
工程款支付情况
工程质量保修书
监督站责令整改问题的执行情况
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。
项目经理：
技术负责人： （施工单位盖章）
法人代表：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师签名： 年 月 日
三、工程资料检查表
项目 序
号 资 料 文 件 名 称 份
数 检查情况
施工
自查 监理
审查
建
筑
工
程 1 图纸会审、变更设计洽商记录
2 工程定位、放线记录
3 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告
4 施工试验（含监督抽检）报告
5 隐蔽工程检查验收记录
6 预制构件、预拌混凝土质量证明书
7 地基验槽记录
8 桩基施工记录及桩基工程竣工验收文件
9 幕墙门窗工程检测文件（“三性试验”、结构胶试验、相容性试验）
10 地基、基础、主体结构检测文件
11 分项、分部工程验收记录
12 单位工程质量验收记录
13 工程质量事故及事故调查处理文件
14 新材料、新工艺施工记录
15 竣工图
采暧卫生燃气工程 16 图纸会审、变更设计及洽商记录
17 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
18 管道、设备强度试验、严密性试验记录
19 隐蔽工程检查验收记录
20 系统清洗、灌水、通水试验记录
21 分项、分部工程验收记录
22 竣工图
项目 序
号 资 料 文 件 名 称 份
数 检查情况
施工
自查 监理
审查
电气安装工程 23 图纸会审、变更设计洽商记录
24 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
25 设备调试记录
26 绝缘及防雷接地电阻测试记录
27 隐蔽工程检查验收记录
28 分项、分部工程验收记录
29 竣工图
通风与空调工程 30 图纸会审、变更设计洽商记录
31 材料、配件出厂合格证及进场检（试）验报告
32 管道试验及设备调试检测记录
33 隐蔽工程检查验收记录
34 分项、分部工程验收记录
35 竣工图
电梯工程 36 图纸会审、变更设计洽商记录
37 单台用册
38 分部用册
39 电梯检测报告
40 电梯准用证
41 竣工图
检查结果：
施工单位（盖章）
负责人：
年 月 日 审查结果：
监理单位（盖章）
总监理工程师：
年 月 日
四、单位工程观感质量评定表
工程名称： 监理单位：
序号 项目名称 标准分 评定等级 备注
一级
100% 二级
90% 三级
80% 四级
70% 五级
0
1 建
筑
工
程 室外墙面
2 室外大角
3 外墙面横竖线
4 散水、台阶、明沟
5 滴水槽（线）
6 变形缝、水落管
7 层面坡向
8 层面防水层
9 层面细部
10 层面保护层
11 室内顶棚
12 室内墙面
13 地面与楼面
14 楼梯、踏步
15 厕浴、阳台泛水
16 抽气、垃圾道
17 细木、护栏
18 门安装
19 窗安装
20 玻 璃
21 油 漆
22 室内给排水 管道坡度、接口、
支架、管件
23 卫生器具、支架、
阀门、配件
24 检查口、扫除口、
地漏
序号 项 目 名 称 标准
分 评定等级 备注
一级
100% 二级
90% 三级
80% 四级
70% 五级
0
25 室内采暧 管道坡度、接口、
支架、弯管
26 散热器及支架
27 伸缩器、膨胀水箱
28 室内煤气 管道坡度、接口、
支架
29 煤气管与其他管距离
30 煤气表、阀门
31 室内电气安装 线路敷设
32 配电箱（盘、板）
33 照明器具
34 开关、插座
35 防雷、动力
36 通
风 风管、支架
37 风口、风阀、罩
38 风 机
39 空
调 风管、支架
40 风口、风阀
41 空气处理室、机组
42 电
梯 运行、平层、开关
门
43 层门、信号系统
44 机 房
合 计 应得 分，实得 分，得分率 %
检查人员
（签名）
总监理工程师（签名）：
年 月 日
五、验收人员签名：
姓 名 工 作 单 位 职 称 职 务
六．工程竣工验收结论：
竣工验收结论：
建设单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日
监理单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日
施工单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日
勘察单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日
设计单位：
（签章）
法人代表：
年 月 日